iee | Com fer-se soci
3916
page,page-id-3916,page-template-default,ajax_updown_fade,page_not_loaded

Com fer-se soci

LogoIEE_ok-verticalSOL·LICITUD D’ALTA DE SOCI

 

El/La Sr./Sra.____________________________________________________

desitja fer-se soci de l’Institut d’Estudis Empordanesos com a:

 

 

SOCI NUMERARI Quota anual: 35 €

SOCI PROTECTOR Quota anual: 70 € mínim o ______€

 

DADES PERSONALS

Nom i cognoms:__________________________________________________

Data de naixement:_________________ DNI:_________________________

Adreça:________________________________________________________

Població: __________________________________  CP:_________________

Telèfon fix:______________________ Telèfon mòbil:____________________

Correu electrònic:________________________________________________

 

DOMICILIACIÓ BANCÀRIA

Autoritzo que carreguin al meu compte bancari, que més avall s’indica, els rebuts que presentarà l’INSTITUT D’ESTUDIS EMPORDANESOS.

Entitat bancària:__________________________________________________

Número de compte:

IBAN Entitat Oficina DC Compte

 

Nom i cognoms del titular:__________________________________________

Adreça:________________________________________________________

Població: __________________________________  CP:_________________

Telèfon fix:______________________ Telèfon mòbil:____________________

 

 

Figueres, ___ de/d’___________________ de 20___

Signatura,

 

Podeu descarregar la butlleta aquí:

Butlleta_soci