SOL·LICITUD D’ALTA DE SOCI
El/La Sr./Sra.____________________________________________________
desitja fer-se soci de l’Institut d’Estudis Empordanesos com a:
SOCI NUMERARI Quota anual: 35 €
SOCI PROTECTOR Quota anual: 70 € mínim o ______€
DADES PERSONALS
Nom i cognoms:__________________________________________________
Data de naixement:_________________ DNI:_________________________
Adreça:________________________________________________________
Població: __________________________________ CP:_________________
Telèfon fix:______________________ Telèfon mòbil:____________________
Correu electrònic:________________________________________________
DOMICILIACIÓ BANCÀRIA
Autoritzo que carreguin al meu compte bancari, que més avall s’indica, els rebuts que presentarà l’INSTITUT D’ESTUDIS EMPORDANESOS.
Entitat bancària:__________________________________________________
Número de compte:
| IBAN | Entitat | Oficina | DC | Compte | |||||||||||||||||||
Nom i cognoms del titular:__________________________________________
Adreça:________________________________________________________
Població: __________________________________ CP:_________________
Telèfon fix:______________________ Telèfon mòbil:____________________
Figueres, ___ de/d’___________________ de 20___
Signatura,